risposta del dott. Fedele Clemente all’articolo di NoiSiamoPronti

La Centrale Operativa del 118 è l’essenza delle attività di emergenza sanitaria territoriale

Non si può fare a meno di intervenire sul contenutodell’articolo del 06 maggio 2018 apparso sul sito online della rivista NoiSiamoPronti, dal titolo altisonante “Ma davvero le Centrali Operative del 118 sono da salvare?”,che a parere del sottoscritto, merita delle precisazioni su quanto riportato anche riprendendo  riferimenti legislativi e organizzativi che riguardano i temi trattati, se non altro per evitare che l’articolo possa apparire ‘mediocre’ alla stessa maniera con cui vengonoetichettati i servizi dei giornalisti professionisti che hanno raccolto l’intervista del dr. Mario Balzanelli, presidente in carica della SIS118 (Società Italiana Sistema 118).

Chi scrive ignora, evidentemente, che la Centrale 118 non solo fa parte, in modo unitario, di un Sistema di gestione ipercomplesso, quanto più lo dirige, lo indirizza e lo coordina, in quanto centro di responsabilità individuato come tale dalla legislazione sanitaria nazionale. A tutt’oggi non esiste, a livello nazionale, una sola motivazione tecnica, anche minimamente plausibile, sia sul piano razionale che tecnico, che abbia giustificato l”accorpamento delle Centrali 118 in Italia. I revisori della spending review sanitaria non hanno, infatti, documentato alcun risparmio di spesa dalla chiusura/accorpamento/riduzione delle Centrali 118. Anzi, le spese complessive sono significativamente aumentate. Questo inutile aggravio di spesa è sostanzialmente fatto assai grave perché ha dilapidato inutilmente risorse pubbliche confermandosi del tutto ingiustificabile, particolarmente tenuto conto del fatto che si è allontanata notevolmente l’azione di governance sanitaria capillare rispetto ai territori sempre più vasti da gestire.

Entrando nel merito, va innanzitutto evidenziato che il servizio di emergenza londinese “999”, così come il 911 degli U.S.A., è in effetti l’equivalente del “112” europeo, cioè di una centrale laica deputata esclusivamente a ricevere tutte le chiamate di emergenza ed a smistarle ai diversitipi di enti preposti (polizia, vigili del fuoco, servizi ambulanze, ecc.). Si tratta, quindi,di un classico ‘call center’ dedicato alle emergenze in genere e non può assolutamente essere paragonato al “118” italiano così come definito dal DPR del 27 marzo 1992 (atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza) e dagli atti successivi, tra cui i più significativi il Comunicato della PCM del  30 maggio 1992 in applicazione del DPR del 27 marzo 1992 e l’Intesa Stato-Regioni dell’11 aprile 1996 sulle linee guida in materia di re­quisiti organizzativi e funzionali della rete di emer­genza/urgenza in applicazione del D.P.R. 27 marzo 1992, a cui si rimanda. Sarebbe come ritenere uguali in Italia il “112” ed il “118”, mentre fra i due sistemi vi è una differenza sostanziale ed abissale.

Anche il “112”, infatti, è un classico call center che riceve e smista tutte le chiamate di emergenza alle strutture deputate all’intervento (polizia, carabinieri, vigili del fuoco, guardia costiera, servizi di emergenza sanitaria, ecc.) e non sostituisce affatto il “118”, che invece identifica il Centro Direzionale della struttura sanitaria deputata agli interventi di soccorso sanitario sul territorio. Per questo motivo il “118” esiste ed esisterà sempre (a meno che non si pensi di eliminare definitivamente l’emergenza sanitaria extraospedaliera e con essa cancellare il DPR del 27 marzo 1992), con la sua sala operativa telefonica per la ricezione delle richieste, pervenute direttamente dai cittadini o attraverso il “112”, e per attivare e coordinare la risposta in base alla sua programmazione ed organizzazione, analogamentea come avviene per il “113”, per gli interventi di competenza della Polizia di Stato,per il “115”,per i Vigili del Fuoco, per il “1530” per la Guardia Costiera, ecc. Potrebbe, insomma, anche cambiare in futuro il numero telefonico e la denominazione, ma la struttura sanitaria rappresentata dal “118” resta e resterà sempre con la sua direzione, la sua sala operativa telefonica e le sue postazioni territoriali.

Tornando ad oggi, si comprende come sotto l’attuale denominazione di Centrale 118 si intenda l’insieme di attività di cui essa costituisce il Centro di Responsabilità e di Direzione, a cui le su citate norme attribuiscono una lunga e complessa serie di funzioni e prestazioni che ricadono nella sfera del governo clinico dell’attività, quali gli interventi nelle emergenze ordinarie, nelle maxiemergenze convenzionali e non, nei presidi a manifestazioni di massa, nelle attività dei trapianti e trasporti d’organo, ecc.

Inoltre, va tenuto presente che proprio in considerazione della complessità delle attività svolte, nonchéper l’alto numero e differenziazione del personale impiegato (da un minimo di 400-500 unità tra medici, infermieri e soccorritori), per l’alto numero e tipologia di mezzi gestiti (ambulanze, automediche, motomediche, eliambulanze, idroambulanze, carrello di decontaminazione), per la peculiare tecnologia utilizzata e per l’articolata logistica delle postazioni diffuse sul territorio, compresa la gestione dei P.P.I, le stesse norme su richiamate hanno ritenuto di definire a monte un bacino di utenza per ogni Centrale118 che gli consentisse di assolvere adeguatamente ai propri compiti. Di fatti, è stato stabilito che un bacino di utenza di livello provinciale rispondesse in modo ottimale alle esigenze di gestione, mentre un bacino inferiore poteva essere riduttivo eun bacino superiore avrebbe sicuramente inficiato la possibilità di governare l’intero servizio, precludendone la funzionalità.

Si capisce ora come la riduzione e l’accorpamento delle Centrali Operative 118per territori eccessivamente ampi riduce la capacità di gestione e di governo clinico, anzi la impedisce, e con essi riduce l’efficacia delle prestazioni in emergenza.

Tutto ciò è stato peraltro compiutamente analizzato, discusso, documentato, esplicitato e chiarito all’interno dei ‘Criteri e Standard del SET-118’adottati dalla SIS118 (Società Italiana Sistema 118), elaborati e approvati a Roma il 4 luglio 2012 attraverso la condivisione e il consenso dei rappresentanti dei SET-118 di tutte le regioni italiane e di tutte le categorie degli operatori direttamente interessati, medici infermieri e soccorritori. Il documento, basato sulla esperienza ventennale degli operatori del sistemae su basi scientifiche e tecniche approfondite, è stato poi trasmesso anche al Ministero della Salute, da cui è stato valutato positivamente, tanto che oggi più volte viene richiamato sui tavoli di programmazione regionali e nei pubblici dibattiti.

In buona sintesi, da una parte lo Stato italiano, comprendendo bene che era in gioco la vita dei suoi cittadini, ha voluto dare a questa struttura l’organizzazione necessaria per assolvere nel migliore dei modi al compito assegnato, con adeguata strutturazione e con piena assunzione di responsabilità,dall’altra i suoi operatori hanno ritenuto opportuno una rivalutazione dello stato dell’arte attraverso l’analisi esperienzale e scientifica del settore al fine di migliorarne la funzionalità.

Non si può che riaffermare, quindi, con cognizione di causa e ragione dei fatti, che le fuorvianti idee di chi propone o, peggio, realizza la riduzione e l’accorpamento delle Centrali 118, finiscono per minare, di fatto, la funzionalità del servizio, a discapito dei cittadini.

Si deve osservare, altresì, che lo Stato ha voluto affermare già in prima istanza il ruolo squisitamente sanitario di questa attività, tanto che ha precisato che l’emergenza sanitaria extraospedaliera rientra fra i L.E.A.; cheil servizio di emergenza territoriale (il 118) è all’interno del SSN, inserito nel contesto di un Dipartimento di Emergenza;che alla consolle della Centrale 118 vi sonoinfermieri con esperienza nell’area critica (Pronto Soccorso, Terapia Intensiva);che sia disponibileh/24 un medico di Centrale Operativa; che il responsabile sia un dirigente medico di I° o di II° livello;che sul territorio ci siano medici, infermieri e soccorritori addestrati; che vengano impiegati mezzi sanitari; che vengano utilizzate attrezzature sanitarie avanzate; che vi sia il supporto logistico di adeguata tecnologia informatica e di telecomunicazione.

Tutte le devianze che sono accadute in Italia negli ultimi anni (l’aziendalizzazione, la riduzione delle Centrali 118, la riduzione delle postazioni territoriali, la demedicalizzazione degli equipaggi, la riduzione e la precarizzazionedel personale infermieristico) non hanno portato a nulla di buono, né tantomeno hanno prodotto la paventata economia (vedi i costi prima e dopo lachiusura delle Centrali 118). La spinta all’aziendalizzazionedel 118, poi,oltre ad essere ingiustificata in quanto non comprende, come le classiche aziende sanitarie, una pluralità di settori ma è piuttosto unisettoriale, ha spostato l’attenzione dal governo clinico ad un governo burocratico/amministrativo. Al proposito, in considerazione della complessità del sistema e per non lasciarlo privo di governance clinica, l’orientamento attuale sempre più diffuso è quello di un modello dipartimentale di SET-118, governato, anche a rotazione, da un Direttore di SET-118, quindi da un vero dirigente esperto di settore, che non teme  alcun tipo di confronto con il modello di Azienda 118, governata potenzialmente da un dirigente anche del tutto estraneo alle dinamiche operative del Sistema dell’Emergenza Territoriale, a partire dai costi di gestione notevolmente inferiori, considerando “in primis” le notevolissime differenze di stipendio che passano dalla carica di Direttore di Dipartimento a quella di Direttore Generale con il suo ampio staff, producendosi, anche qui, un significativo e del tutto ingiustificato aggravio di spesa pubblica, con evidente spreco di risorse che a nessun titolo si può pensare di legittimare, addirittura su scala nazionale.

Qualche altra considerazione va fatta sulle altre affermazioni riportate nell’articolo dell’ignoto componente della redazione di NoiSiamoPronti:

  • la serietà della materia c’è tutta;solo chi non conosce l’argomento può considerarlo banale;
  • sono meritate e legittime le progressioni di carriera dei dirigenti medici, ben diverse dalle aspirazioni sfrenate e a volte irrazionali cui siamo portati ad assistere in altri campi;
  • se è vero che con la moderna tecnologia e con ‘Google Maps’ può bastare una sola Centrale in Italia per gestire tutte le chiamate, si deve spiegare perché non suggerisce di fare un unico centralino telefonicodel NUE112, visto che funge solo da call center e non gestisce risorse:forse questo è un enorme spreco di denaro;
  • quale sarebbe “…. il ruolo e le competenze avanzate dell’infermiere nel sistema 118…” di cui manca il cenno da parte del dr. Balzanelli? Tutti sanno che Egli, come tutti gli altri direttori di SET-118, abbia sempre riconosciuto le grandi qualità e capacità degli infermieri che operano nel 118 che, insieme ai medici, fanno cose grandiose;essi, come peraltro tutti gli altri infermieriche operano negli altri settori della medicina, sono considerati infermieri eccezionalinella loro attività e sono stati ampiamente difesi e valorizzati, tanto che in molte regioni viene loro attribuito un maggiore riconoscimento economico in virtùdel disagio e delle difficoltà logistico/operativa che affrontano. Cos’altro c’è da aggiungere oltre alla richiesta di adeguamento degli organici e del superamento del precariato che il dr. Balzanelli ha pubblicamente reclamato?
  • quale sarebbe lo studio ed il razionale che induce a suggerire la riduzione delle Centrali 118 in Puglia?Solo perchéè stata determinata in alcune realtà del nord deve necessariamente essere operato anche al sud, anche se non condivisa e non ritenuta opportuna? Sicuramente Il modello di SET-118 della regione Puglia sarà ben lieto di confrontarsi, dati alla mano, dalle tempistiche di arrivo alla qualità complessiva dei soccorsi effettuati ai pazienti critici, dalle spese complessive di gestione alla qualità prestazionale, dai contributi culturali di livello nazionale ai lavori scientifici, con altri modelli di SET-118 nazionale, tra cui il modello Emiliano, Toscano, Lombardo, Veneto e delle altre regioni;
  • relativamente alle aree vaste richiamate nell’articolonon mi giungono buone notizie dalle regioni in cui sono state realizzate:non sembra che abbiano prodotto in concretoun risparmio economico, mentre hanno certamente aumentato le difficoltà degli operatori e dei cittadini ad usufruire dei servizi.

 

Dr. Fedele Clemente

Past-President SIS118

Direttore di CO-SET-118 del Molise dal 2000 al 2016

Direttore del DEA di II livello della ASReM di Campobasso dal 2006 al 2016

 

L’articolo lo trovate al seguente link:

Ma davvero le Centrali Operative del 118 sono da salvare?